Gluteale Tendinopathie

Gluteale Tendinopathie - Greater Throcantic Pain Syndrome (GTPS)

Aufbau von Sehnen:

Sehnen verbinden Muskeln mit Knochen. Durch Sehnen wird die Kraft eines Muskels auf den Knochen übertragen. Aus diesem Grund besitzen Sehnen ein Kollagen-Typ-I Gewebe, was sehr reißfest ist. Sehnen besitzen die Fähigkeit, starken Kräften zu widerstehen, diese zu speichern und wieder abzugeben.

Eine gesunde Sehne besteht zu 98% aus Typ-I-Kollagen, das längs angeordnet ist. Intrazellulär ist auch Aggrecan zwischen den Fasern, was Wasser absorbiert. Die nicht-kollagene, extrazelluläre Matrix ist wiederum reich an Gylkosaminogylkanen und Fibroblasten, die Kollagen und Matrixbestandteile produzieren. Ein gesunde Sehne hat nur wenige Nerven und Blutgefäße, die im sogenannte „Endotendineum“ eingelagert sind.

Tendinopathie:

Bereits in den späten 1990er Jahren plädierten Maffulli et. al für eine Abkehr vom Begriff Tendinitis, da dieser eine entzündliche Komponente impliziert. Bei vielen chronischen Sehnenproblematiken fehlen jedoch diverse Entzündungsparameter. Aus diesem Grund wird seit der ICON 2019 Consensus der Begriff „Tendinopathie“ genutzt.beschreiben eine schmerzhafte Überlastung der Sehne, die mit Funktions- & Kraftverlust einhergehen und einer verminderten Toleranz gegenüber Belastung.

Pathomechanismus:

Gross (1992) erstellte ein Modell zum Pathomechanismus einer Tendinopathie. Nach ihm führen wiederholte Überlastungen zu Mikrotraumen, die bei Missachtung von Trainingsprinzipien und Kontraindikationen zu einer Chronifizierung führen können.

Strukturelle Veränderungen bei einer Tendinopathie:

Verdickung der Sehne mit reduzierter Belastbarkeit

Desorganisation von Kollagenfasern mit Zunahme der Typ III Kollagenfasern

Neovaskularisierung und Vermehrung sensorischer Nerven

Gluteale Tendinopathie:

Bei der GTPS handelt es sich um eine Tendinopathie des Musculus (M.) Gluteus Medius bzw. M. Gluteus minimus. Es stellt die häufigste Ursache für einen lateralen Hüftschmerz dar. Die Hauptrisikogruppe sind Frauen ab 40 Jahren (Grimaldi&Fearon, 2015). Am Häufigsten ist dabei die Sehne des M. Gluteus Medius betroffen (Woodley et. al, 2008). Oftmals wird in diesem Fall die Diagnose „Bursitis“ gestellt. Warum das Bullshit ist?

Auch wenn Frauen nach der Menopause die Hauptbetroffenengruppe darstellen, kann die Erkrankung ebenso bei Männern, jüngeren Frauen sowie in Zusammenhang mit anderen muskuloskelettalen Erkrankungen beobachtet werden.

Im Rahmen der randomisierten kontrollierten LEAP-Studie (LatErAl hip Pain) wurden 204 Patienten mit trochantären Schmerzen untersucht, die sowohl klinische Zeichen als auch MRT-Befunde einer glutealen Tendinopathie aufwiesen. Die Teilnehmer hatten ein durchschnittliches Alter von 55 Jahren; 82 % der diagnostizierten Fälle waren weiblich, jedoch entfielen auch 18 % der Diagnosen auf Männer (Mellor et al., 2018). Diese Ergebnisse bestätigen, dass GTPS zwar geschlechtsspezifisch häufiger bei Frauen vorkommt, jedoch auch Männer in relevantem Umfang betroffen sein können.

Ein weiterer Risikofaktor besteht bei jungen, postpartalen Frauen, die nach der Geburt wieder in körperliche Aktivität einsteigen. Hierbei ist insbesondere die hormonelle Situation zu berücksichtigen: Während der Stillzeit kommt es zu einem signifikanten Abfall des Östrogenspiegels, was temporär die Sehnengesundheit und die mechanische Belastbarkeit der betroffenen Strukturen negativ beeinflussen kann (Leblanc et al., 2017). Dieses hormonelle Muster ähnelt den Veränderungen in der Menopause, was auf eine mögliche gemeinsame Pathophysiologie hinweist. So tritt die Tendinopathie häufig gemeinsam mit Hüftgelenksarthrose auf (Sheridan et al., 2022) und kann auch nach einer totalen Hüftendoprothese (THR) auftreten. Die berichtete Inzidenz nach THR schwankt dabei erheblich, mit Werten zwischen 1,7 % (Skibicki et al., 2021) und 22 % (Moerenhout et al., 2021). Besonders hohe Prävalenzraten (bis zu 37 %) wurden bei jüngeren, körperlich aktiven Patienten nach Hüftresurfacing oder Hüft-TEP beobachtet (Nam et al., 2015).

Ein weiterer endokrinologischer Risikofaktor für die Entwicklung und Chronifizierung von Tendinopathien, einschließlich der glutealen Tendinopathie, ist die Hypothyreose. Niedrige Schilddrüsenhormonspiegel wirken sich nachteilig auf die Struktur und Funktion von Sehnen aus. Studien zeigen, dass eine Hypothyreose die Aktivität der Tenocyten – der für die Kollagensynthese verantwortlichen Sehnenzellen – verringert und somit die Produktion von Kollagen reduziert (Abate et al., 2017). Zusätzlich kommt es zu einer Einlagerung von Glykosaminoglykanen in das Sehnengewebe, was zu einer Schwellung und strukturellen Veränderung der betroffenen Sehnen führen kann.

Die verminderte Durchblutung der Sehnen infolge der gestörten Stoffwechsellage verschlechtert zudem die regenerative Kapazität des Gewebes. Diese Kombination aus struktureller Schwächung, verminderter Heilung und mechanischer Vulnerabilität begünstigt chronische Tendinopathien

Diagnostik

Testcluster nach Grimaldi

Um die Hypothese einer GTPS zu untersuchen, wurde das Testcluster nach Grimaldi et al. (2016) etabliert . Es besteht aus einer Palpation des Trochanter Major, dem Einbeinstand, dem FABER und ADD-R (Grimaldi et al., 2016).

Druckempfindlichkeit Trochanter

Die Palpation des Trochanter ist sehr sensitiv und hat eine gute negative likelihood ratio, weshalb es ein gutes Tool zu sein scheint, GTPS auszuschließen wenn es nicht druckempfindlich ist (Grimaldi et. Al 2016; Kinsella et. al 2024). Jedoch ist die Palpation auch bei nicht symptomatischen Personen positiv, weshalb es nicht als einziger Test genutzt werden sollte, ein GTPS zu diagnostizieren (Lequesne et al, 2008). Mit jedem weiterem positiven Test erhöht sich wie oben erwähnt die Wahrscheinlichkeit einer GTPS.

FABER

Eine Studie von Ganderton et al (2017) untersuchte die Validität des FABER Tests bei GTPS. Es wurde eine LR+ von 2,20 festgestellt, eine LR- von 0.20.Die Studie ergab, dass der FABER-Test als alleiniger Test für GTPS eine Sensitivität von 81% und Spezifität von 82% hat. Als alleiniger Test für GTPS hat es somit nur eine geringe Empfehlung.

Der Einbeinstand

Ganderton et al (2017) untersuchten den Einbeinstand mit einer Sensitivität mit 38% und einer Spezifität von 100%. Ein positives Ergebnis spricht demnach stark für GTPS, ein negatives schließt es nicht zuverlässig aus. Allerdings konnten Studien von Woodley et al, 2008) -> Sens. 73%, Spez. 77% und Bird et al (2001) -> Sens. 73%, Spez. 77%. diese Ergebnisse nicht bestätigen. In diesen Studien. Die Likelihood Ratio liegt bei 3,15+ und 0,35- . Als alleiniger Test wird eine moderate Empfehlung für die GTPS Diagnostik ausgesprochen.

Weiterhin wurde in einer Studie von Lequesne et. al 2008 der Resisted External Derotation Test untersucht, der mit einer LR+ von 32,6 und LR- von 0.12 sehr gut abschloss. Allerdings ist das Verzerrungsrisiko dieser Studie unklar und die Studienpopulation war mit n=16 relativ klein. Aus diesem Grund wird es in der Wissenschaft nur mit einer geringen Empfehlung ausgeschrieben (Ballenberger, 2025, S. 333).

Resisted Hip Abd

Dieser Test hat laut Bird et al (2001) eine Sens. von 73% und eine Spez. von 46%. Die positive Likelihood Ratio liegt bei lediglich 1,35, die negative bei 0,59. Der Test wird somit höchstens in Kombination mit einem Testcluster empfohlen.

Darüber hinaus ist das Liegen auf der Seite schmerzhaft, es besteht manchmal ein Nachtschmerz und das Treppe hochlaufen ist schmerzhaft (Grimaldi et. al, 2024).

VISA-G Fragebogen:

Wie stark sind Ihre Hüftschmerzen üblicherweise?

Wie lange können Sie auf Ihrer betroffenen Hüfte liegen?

Wie gehen Sie eine Treppe nach oben oder unten?

Wie gehen Sie eine Rampe oder einen Hang hinauf oder hinunter?

Wie ist der Übergang zum Stehen und Gehen, nachdem Sie 30 Minuten gesessen sind?

Wie ergeht es Ihnen bei der Haus- und/oder Gartenarbeit (oder einer ähnlichen Aktivität)?

Frage 7: Führen Sie derzeit regelmäßig körperliche oder sportliche Aktivitäten aus?

Weiterhin kann es zu einem sogenannten „Referred Pain“ kommen. Dieses zeigt jedoch Gemeinsamkeiten mit dem Ausstrahlungsmuster von L4/L5. Aus diesem Grund muss bei einer solchen Ausstrahlung vorher zwingend der Rücken als Ursache ausgeschlossen werden.

Differentialdiagnostik:

Für seitlichen Hüftschmerz und GTPS gibt es weitere Differentialdiagnosen, die ebenfalls in die Hypothesen mit aufgenommen wurden. Hierzu zählen gemäß Speers&Bhogal (2017) zusätzlich die Coxarthrose und „Low Back Pain“. Für die Coxarthrose soll vor allem abgefragt werden, ob das Socken und Schuhe anziehen ohne Einschränkungen funktioniert.

Zusätzlich wurde gemäß des Flow Chart Diagramms von Speers&Bhogal (2017) ein lumbaler Rückenschmerz abgefragt. Auch hier war die Anamnese o.B., Frau K. hatte noch nie Rückenschmerzen. Das Ausstrahlungsmuster eines „Referred Pain“ von der Lendenwirbelsäule würde sich bis ins laterale Bein und teilweise den Fuß ausweiten, was bei der Patientin nicht der Fall ist. Aus diesem Grund wurde auch diese Differentialdiagnose verworfen.

(Speers&Bhogal, 2017)

Management/Intervention:

• Eine Kombination aus Aufklärung und gezielten Übungen stellt eine effektive Erstbehandlung für das Trochanter-Majus-Schmerzsyndrom dar.
• Diese Intervention ist wirksamer als Kortikosteroid-Injektionen (CSI) oder ein abwartendes Vorgehen (Mellor et al., 2018b; Ganderton et al., 2018a).
• Aufklärung ist ein zentraler Bestandteil der Therapie.
• Themen:
• Verständnis für die Erkrankung
• Strategien zur Selbstbehandlung, insbesondere im Umgang mit Belastung und Alltagsaktivitäten
• Vermeidung von provozierenden Positionen und Aktivitäten, die Druck (Kompression) und Zugbelastung (Tension) auf die Glutealsehnen ausüben:
• Seitenlage, Sitzen mit überschlagenen Beinen, Adduktionsdehnungen und unzureichende Kontrolle bei belastenden Aktivitäten (z. B. Treppensteigen)

• Langsame Steigerung der Aktivität:
• Faustregel: Belastung maximal um 10 % pro Woche erhöhen (Gabbett, 2016)
• 24-Stunden-Schmerzüberwachung:
• Verstärkte Schmerzen am Abend oder nächsten Morgen deuten auf Überbelastung hin.
• Aktivitäten mit schnellen Dehnungs-Verkürzungs-Zyklen (z. B. Laufen, Sprungübungen) können Symptome verschlimmern (Cook & Purdam, 2014).
• Je nach Schweregrad der Beschwerden sollten diese angepasst oder pausiert werden.
• Start mit isometrischem Training der Hüftabduktoren:
• Wird meist gut vertragen und kann schmerzlindernd wirken.

Weitere Inhalte:

• Kräftigung in der Frontalebene (Side Lying Hip Abd, Standing Hip Abd)
• Bridging-Übungen